| A csillaggal jelölt mezők kitöltése kötelező |
| Honnan hallott rólunk: |
*
|
| Név: |
*
|
| Felhasználónév: |
*
|
| Jelszó: |
* |
| Jelszó még egyszer: |
* |
| Irsz. Város: |
* *
|
| Utca: |
*
|
| Tel.: |
*
|
| E-mail: |
*
|
| Nem: |
Férfi:
Nő: *
|
| Születési dátum: |
|
| Év: |
*
|
| Hónap: |
*
|
| Nap: |
*
|
| Magasság: |
* cm
|
| Testsúly: |
* kg
|
| Mi a foglalkozása? |
|
| Milyen munkát végez? |
*
|
| Az Ön munkahelyén hányan dolgoznak? |
*
|
| Hány kg-ot szeretne fogyni? |
*
|
| Mennyi időt szán rá? |
|
Mit gondol mi az oka az Ön elhízásának?* rendszertelen étkezés
nagy mennyiségű étel fogyasztás
sok édesség
nassolni való
sok kenyér
kevés mozgás
életkor
terhesség
kevés folyadékbevitel
napközben keveset vagy egyáltalán nem eszem, csak este vagy éjszaka
|
| Naponta hányszor eszik? |
*
|
| Kényszeresen szokott enni? |
*
|
| Mennyi folyadékot iszik egy nap? |
*
|
| Szed rendszeresen vitamint? |
Igen:
Nem: *
|
| Mit? |
|
| Szed rendszeresen táplálékkiegészítőt? |
Igen:
Nem: *
|
| Mit? |
|
| A következő csoportban szereplő adatok megadása azt a célt szolgálja, hogy a szolgáltatásaink igénybevétele során egészségügyi szempontból a legmegfelelőbb termékeket és tanácsadást nyújthassunk Önnek: |
|
Tud bármilyen betegségéről?
|
Igen:
Nem: *
|
| Ha igen, mi az? |
|
| Szed rendszeresen gyógyszert? |
Igen:
Nem: *
|
| Milyen gyógyszert? |
|
| Ételallergia, érzékenység? |
*
|
| Szokott méregteleníteni? |
Igen:
Nem: *
|
| Ha igen, hogyan? |
|
| Tudja mit jelent a lúgosítás? |
Igen:
Nem: *
|
| Kávézik? |
Igen:
Nem: *
|
| Dohányzik? |
Igen:
Nem: *
|
Melyik ételről tud a legnehezebben lemondani?* leves
zöldség
gyümölcs
hús
tejtermék
pékáru
tésztafélék
sütemények
kenyér
szénsavas üdítő
csoki
olajos magvak
rágcsálnivaló
nincs ilyen
|
| Egyéb: |
|
Soha nem eszem:*
szárnyas
sertés
marha
hal
főzelék
savanyúság
friss zöldség
párolt zöldség
gyümölcs
tej
sajt
joghurt
mindent eszem
|
| Egyéb: |
|
Fogyókúra ideje alatt tudna rendszeresen mozogni? / Vállalna-e fogyása érdekében heti 3x30 perc rendszeres testmozgást? |
Igen:
Nem: *
|
| Ha igen hetente hányszor? (pl.: futás, konditerem, DVD) |
1
2
3
4 felett*
|
| Mit? |
*
|
| Jelenleg mennyit költ Ön napi étkezésére (reggeli, ebéd, vacsora )? |
*
|
| Osztályozza mennyire áll készen egy új fogyókúrára? |
*
|
| Hírlevel: |
|
Az alabbi adatok megadása nem kötelező, de a sikeres fogyás érdekében ajánlott.
|
|
Iskolai végzettség:
|
|
| Mell méret: |
cm
|
| Derék méret: |
cm
|
| Csípő méret: |
cm
|
| Kar méret: |
cm
|
| Comb méret: |
cm
|